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各省、自治區(qū)、直轄市勞動(勞動和社會保障)廳(局)、衛(wèi)生廳(局)、中醫(yī)(藥)管理局：

    為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)［1998］44號)，勞動保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

   

    勞動和社會保障部

衛(wèi)     生     部

國家中醫(yī)藥管理局

一九九九年五月十一日

   

    第一條  為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)［1998］44號)，制定本辦法。

    第二條  本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

    第三條  定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

    第四條  以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

    (一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院；

    (二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；

    (三)綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)診門部；

    (四)診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

    (五)�？萍膊》乐卧�(所、站)；

    (六)經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。

    第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

    (一)符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃；

    (二)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

    (三)遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

    (四)嚴格執(zhí)行國家、省(自治區(qū)、直轄市)物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

    (五)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

    第六條  愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

    (一)執(zhí)業(yè)許可證副本；

    (二)大型醫(yī)療儀器設備清單；

    (三)上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等)，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

    (四)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

    (五)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    (六)由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

    第七條  勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

    第八條  參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

    第九條  獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu))，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。

    除獲得定點資格的�？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。

    第十條  參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

    第十一條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

    第十二條  參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

    除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

    第十三條  參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

    參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

    第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應配備專(兼)職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。

    第十五條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

    第十六條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

    第十七條  勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

    第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)申請書和定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書樣式由勞動保障部制定。

    第十九條  各省(自治區(qū)、直轄市)勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關部門制定實施細則。

    第二十條  本辦法自發(fā)布之日起施行。

   

   

××(統(tǒng)籌地區(qū)名稱)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

(樣式)

      

       

      

   

     

  

申請單位                 

申請時間                 

××(統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障機構(gòu)名稱)統(tǒng)一印制

    一、本表內(nèi)鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

    二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構(gòu)不填寫。

    三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。

    四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格的意向。

    五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責填寫。

    六、醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

    1．執(zhí)業(yè)許可證副本；

    2．大型醫(yī)療儀器設備清單；

    3．上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等)，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

    4．符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

    5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

（樣式）

   

    經(jīng)審查，(醫(yī)療機構(gòu)名稱)符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格要求，特發(fā)此證書。

    （有效期      年）

     

      

      

      

      

      

    發(fā)證機關(印章)                       發(fā)證日期    年    月    日