各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
為貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）有關(guān)要求，指導(dǎo)各地做好慢性疾病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同組織制定了乳腺癌和甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案，現(xiàn)印發(fā)給你們（可從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管欄目、國(guó)家中醫(yī)藥管理局政府網(wǎng)站通知公告欄目下載），請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。
各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)工作進(jìn)展情況及成效、問(wèn)題及時(shí)報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)系人：醫(yī)政醫(yī)管局 胡瑞榮、王毅
電話：010-68791885
傳真：010-68792963
郵箱：bmaylzyc@163.com
國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：孟慶彬
電話：010-59957680
傳真：010-59957684
郵箱：yizhengsiyichu@126.com
附件：1.乳腺癌和甲狀腺癌分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖
2.乳腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案
3.甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室
2016年12月29日
附件1
乳腺癌和甲狀腺癌分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù) 及服務(wù)流程圖
一、建立患者分級(jí)診療健康檔案
根據(jù)乳腺癌和甲狀腺癌患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級(jí)診療患者建立聯(lián)通二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含疾病專病信息）。
二、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。按照疾病診療指南、規(guī)范，配合上級(jí)醫(yī)院做好患者隨訪和病情觀察工作，落實(shí)上級(jí)醫(yī)院制定的相關(guān)治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢和定期體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。
二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度專科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，有能力的二級(jí)醫(yī)院可負(fù)責(zé)診斷較明確、難度與風(fēng)險(xiǎn)較低的乳腺癌、甲狀腺癌病例的診療工作，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，開(kāi)展適宜的手術(shù)和放化療技術(shù)，并根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉(zhuǎn)診，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌、甲狀腺癌患者診療工作，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式
簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級(jí)及以上醫(yī)院�？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護(hù)士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、�？婆c全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可以在簽約團(tuán)隊(duì)中增加臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以�？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與�？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。
四、明確分級(jí)診療服務(wù)流程
�。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程。為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供服務(wù)。
簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步診斷或接診下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行病情評(píng)估→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定診療服務(wù)方案→判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展病情隨訪、接續(xù)性治療、體檢、健康管理。
上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級(jí)→聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院�？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
�。ǘ┒�(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程。為乳腺癌、甲狀腺癌患者提供手術(shù)和放化療服務(wù)。
初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給予患者積極治療（手術(shù)和放化療）→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派�？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案（手術(shù)和放化療）→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→�？漆t(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
圖1：二級(jí)及以上醫(yī)院分級(jí)診療服務(wù)流程
圖2：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)流程
附件2
乳腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案
乳腺癌是女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，全世界每年新診斷乳腺癌患者約140萬(wàn)例，死亡50萬(wàn)人。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，過(guò)去10年全世界乳腺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)3%，但乳腺癌患者的生存率卻提升了20%。實(shí)踐證明，對(duì)乳腺癌患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、中西醫(yī)結(jié)合、規(guī)范治療，可有效改善預(yù)后。
一、我國(guó)乳腺癌的現(xiàn)狀
�。ㄒ唬┌l(fā)病率。2015年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率為37.86人/10萬(wàn)人，城市女性乳腺癌發(fā)病率為46.74人/10萬(wàn)人（惡性腫瘤發(fā)病率第一位），農(nóng)村女性為28.43人/10萬(wàn)人（惡性腫瘤發(fā)病率第二位）。
�。ǘ┥媛逝c死亡率。據(jù)現(xiàn)有資料統(tǒng)計(jì)，2014年我國(guó)城市、農(nóng)村女性乳腺癌患者5年生存率分別為77.8%、55.9%�！吨袊�(guó)乳腺疾病調(diào)查報(bào)告》顯示，2003年至2009年我國(guó)城市乳腺癌的死亡率增長(zhǎng)了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時(shí)機(jī)。
�。ㄈ┤橄侔┗颊咔闆r。早期乳腺癌患者的5年生存率可達(dá)90%，而晚期乳腺癌則不足40%。建立乳腺癌分級(jí)診治體系，完善乳腺癌篩查和早期診斷措施，重視患者治療后康復(fù)，促其早日回歸家庭和社會(huì)。
二、乳腺癌分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
�。ㄒ唬┠繕�(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，通過(guò)普及乳腺癌防治知識(shí)、提高乳腺癌早期診斷比例、規(guī)范乳腺癌診斷治療方法、發(fā)揮中醫(yī)藥在乳腺癌防治方面的作用、強(qiáng)化乳腺癌治療患者的終身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。
�。ǘ┞窂剑ㄈ缦聢D1）。
�。ㄈ╇p向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
�。�1）社區(qū)初診的乳腺疾病患者，如有以下情況之一：
�、倥R床和影像學(xué)檢查提示為良性乳腺病變，有手術(shù)指證的、治療較為復(fù)雜的，或需要和惡性疾病相鑒別；
�、谂R床和影像學(xué)檢查提示為乳腺疾病，無(wú)法判斷良惡性；
③臨床和影像學(xué)檢查提示為惡性乳腺疾病。
（2）在社區(qū)隨訪的乳腺癌患者，如有以下情況之一：
�、傩g(shù)后換藥患者，出現(xiàn)病情變化；
�、谛g(shù)前或術(shù)后化療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；
�、坌g(shù)后放療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；
�、苄g(shù)后內(nèi)分泌治療的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；
⑤懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；
�、奁渌麩o(wú)法處理的情況。
�。�3）如有以下情況之一：
�、倩颊哂兄嗅t(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者；
②經(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。
圖1.乳腺癌分級(jí)診療路徑
2.上轉(zhuǎn)至三級(jí)腫瘤�？苹蚓C合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
�。�1）乳腺腫物臨床檢查高度懷疑乳腺癌；
�。�2）乳頭血性溢液；
�。�3）超聲或者鉬靶檢查BI-RADS分級(jí)IVB以上；
�。�4）乳腺癌治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；
�。�5）懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；
�。�6）治療期間疾病進(jìn)展，需要調(diào)整治療方案；
�。�7）經(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者；
（8）其他無(wú)法處理的情況。
3.三級(jí)醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
�。�1）手術(shù)后傷口換藥。
�。�2）傷口或者腫瘤破潰、需要長(zhǎng)期換藥的患者。
（3）乳腺癌患者治療后康復(fù)。
�。�4）治療后隨訪。
（5）化療用藥間隔期內(nèi)，出現(xiàn)中度以下毒副反應(yīng)的。
�。�6）內(nèi)分泌治療或靶向治療期內(nèi)，出現(xiàn)中度以下毒副反應(yīng)的。
�。�7）放療后胸壁或者乳腺皮膚反應(yīng)。
�。�8）其他病情較輕，需要住院觀察的患者。
4.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
�。�1）治療（手術(shù)、放療、化療）結(jié)束，病情穩(wěn)定，沒(méi)有疾病危重征象。
�。�2）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。
三、乳腺癌患者的篩查、診斷與評(píng)估
（一）乳腺癌篩查。參照2013年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南開(kāi)展。乳腺癌篩查是通過(guò)有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，對(duì)無(wú)癥狀婦女開(kāi)展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。
1.乳腺癌篩查分類。乳腺癌篩查分為機(jī)會(huì)性篩查和群體普查。
（1）機(jī)會(huì)性篩查。指婦女主動(dòng)或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查。建議婦女40周歲開(kāi)始定期進(jìn)行乳腺疾病篩查，對(duì)于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到20周歲。
�。�2）群體普查。指社區(qū)或單位有組織地為適齡婦女提供乳腺篩查。群體普查暫無(wú)推薦年齡。
2.乳腺癌篩查項(xiàng)目。
�。�1）乳腺自我檢查。有助于提高婦女的防癌意識(shí)。鼓勵(lì)婦女掌握每月1次乳腺自我檢查的方法，建議絕經(jīng)前婦女于月經(jīng)來(lái)潮后7～10 天行乳腺自我檢查。
�。�2）乳腺臨床體檢。一般不單獨(dú)作為乳腺癌篩查方法，通常與乳腺X線等聯(lián)合使用。
�。�3）乳腺X線檢查。目前研究認(rèn)為，乳腺X線檢查可有效降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，尤其對(duì)40歲以上亞洲婦女準(zhǔn)確性較高。建議每側(cè)乳房常規(guī)行頭足軸（CC）位和側(cè)斜（MLO）位攝片，并經(jīng)由專業(yè)放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片。鑒于乳腺X線對(duì)年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對(duì)40歲以下，無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。
（4）乳腺超聲檢查。通常作為乳腺癌篩查的輔助手段，與乳腺X線檢查作為乳腺聯(lián)合檢查項(xiàng)目，或者作為乳腺X線檢查BI-RADS 0級(jí)者的補(bǔ)充檢查項(xiàng)目。
（5）乳腺磁共振（MRI）檢查�？勺鳛槿橄倥R床體檢、乳腺X線或乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的疑似病例的補(bǔ)充檢查措施。
3.婦女年齡與乳腺癌篩查。
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年齡
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乳腺癌篩查建議
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20-39周歲
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不推薦對(duì)非高危人群進(jìn)行乳腺篩查
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40-49周歲
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適合機(jī)會(huì)性篩查。建議每年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合進(jìn)行。對(duì)致密型乳腺，推薦與B超檢查聯(lián)合進(jìn)行。
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50-69周歲
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適合機(jī)會(huì)性篩查和人群普查。建議每1-2年進(jìn)行1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合進(jìn)行。對(duì)致密型乳腺，推薦與B超檢查聯(lián)合進(jìn)行。
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≥70周歲
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適合機(jī)會(huì)性篩查。建議每2年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合進(jìn)行。對(duì)致密型乳腺，推薦與B超檢查聯(lián)合進(jìn)行。
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4.乳腺癌高危人群的篩查。
（1）符合以下情形之一者，即為乳腺癌高危人群：
�、儆忻黠@的乳腺癌遺傳傾向。
�、诩韧腥橄賹�(dǎo)管、小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。
�、奂韧行夭糠暖熓返幕颊�。
�。�2）建議對(duì)乳腺癌高危人群提前開(kāi)展篩查（40歲前），推薦每半年1次。進(jìn)行乳腺臨床體檢、B超、乳腺X線檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI檢查。
�。ǘ┤橄侔┰\斷。
1.病史采集。
�。�1）病史：發(fā)病年齡，乳腺腫物情況，伴隨癥狀，就醫(yī)與治療情況。
（2）既往史：了解有無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺疾病等病史。
�。�3）個(gè)人史：月經(jīng)初潮與絕經(jīng)情況，妊娠與母乳喂養(yǎng)情況，生活方式，已婚女性注意詢問(wèn)避孕藥使用情況。
�。�4）家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。
�。�5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。
2.體格檢查。
�。�1）乳腺檢查。明確腫物的位置、大小、活動(dòng)度、乳頭溢液，以及淋巴結(jié)情況。
（2）生命體征。明確體溫、脈搏、呼吸、血壓情況。
�。�3）體格檢查。其他體格檢查項(xiàng)目。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。
4.靶器官損害表現(xiàn)。
�。�1）乳腺：乳腺腫物、乳頭溢液等。
（2）周圍淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大、粘連等。
乳腺癌主要表現(xiàn)為乳房占位性病變和/或無(wú)癥狀、體征的乳腺鈣化灶，以及晚期病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。結(jié)合患者病史、體格檢查、影像學(xué)檢查，最終確診依據(jù)活檢組織病理或細(xì)胞病理診斷。對(duì)于乳腺癌的診斷包括原發(fā)病灶的病理診斷、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢查。
�。ㄈ┤橄侔┏暀z查與評(píng)估。
1.檢查設(shè)備。彩色多普勒超聲儀實(shí)時(shí)線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz，有條件的可用10～15 MHz。乳腺組織過(guò)厚或有假體的，可適當(dāng)降低探頭頻率。
2.檢查方法。檢查前無(wú)特殊準(zhǔn)備，有乳頭溢液者不要擠出液體�；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，以乳頭為中心，對(duì)乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個(gè)象限進(jìn)行放射狀掃查，并檢查腋下淋巴結(jié)情況。
3.評(píng)估方法。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS分級(jí)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，制定以下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：
�。�1）不完全評(píng)估。
0級(jí)：需要其他影像學(xué)檢查（如乳腺X線檢查或MRI等）進(jìn)一步評(píng)估。
乳腺超聲作為初次檢查項(xiàng)目時(shí)，下列情況需要進(jìn)行其他檢查：超聲檢查顯示乳腺內(nèi)有明顯病灶，但其超聲特征不能明確判斷，必須聯(lián)合乳腺X線檢查或MRI以明確；有陽(yáng)性體征，如乳腺腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血，以及乳腺癌術(shù)后、放療后疤痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，必須聯(lián)合乳腺X線檢查或MRI進(jìn)行評(píng)估。
（2）完全評(píng)估。
1級(jí)：陰性。臨床上無(wú)陽(yáng)性體征，超聲影像未見(jiàn)異常（如無(wú)腫塊、無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲、無(wú)皮膚增厚、無(wú)微鈣化等）。
2級(jí)：良性病灶�；九懦龕盒圆∽�。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、良性病灶術(shù)后多次復(fù)查無(wú)變化等。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6-12個(gè)月隨診。
3級(jí)：可能良性病灶。包括新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理明確的乳腺炎癥、惡性病變的術(shù)后早期隨訪等。建議短期內(nèi)（3-6個(gè)月）復(fù)查，進(jìn)一步行其他檢查。
4級(jí)：可疑的惡性病灶。超聲顯示不完全符合良性病變或有惡性特征，惡性可能性為3%-94%。建議進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，如細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢，提供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。
目前4級(jí)可分為4A、4B及4C級(jí)。4A級(jí)病變傾向于良性，如不能確定的纖維腺瘤與乳腺炎癥、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶等，惡性可能性為3%-30%；4B級(jí)病變傾向于惡性，惡性可能性為31%-60%；4C級(jí)病變惡性可能性較高，為61%-94%。
5級(jí)：高度惡性可能。超聲顯示惡性特征明顯，惡性可能性>95%。應(yīng)積極明確診斷并治療。
6級(jí)：經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。超聲檢查用于未經(jīng)治療病灶的影像學(xué)評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)活檢前后、手術(shù)前后、新輔助化療前后病灶影像學(xué)變化。
�。ㄋ模┲嗅t(yī)診斷與分型。
對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī)常見(jiàn)辨證分型如下：
1.肝郁氣滯證：乳房腫塊，質(zhì)地較硬，膚色不變，憂郁不舒，心煩納差，胸悶肋痛，舌苔黃，脈弦。
2.脾虛痰濕證：乳房結(jié)塊，質(zhì)硬不平，腋下有核，面色萎黃，神疲乏力，胸悶脘脹，大便微溏，納食不香，舌質(zhì)暗淡，苔白微膩，脈滑而細(xì)。
3. 瘀毒內(nèi)阻證：乳中有塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，灼熱疼痛，膚色紫暗，界限不清，煩悶易怒，頭痛寐差，面紅目赤，便干尿黃，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔黃厚燥，脈沉而澀。
4.氣血雙虧證：乳中有塊，高低不平，似如堆粟，先腐后潰，出血?jiǎng)t臭，面色恍白，頭暈?zāi)垦�，心悸氣短，腰腿酸軟，自汗、盜汗，夜寐不安，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。
五、乳腺癌的治療
乳腺原位癌、早期浸潤(rùn)性癌首選手術(shù)治療。乳腺癌的術(shù)前全身治療（化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療）、手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療（化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療）應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行。疑難病例應(yīng)當(dāng)由三級(jí)醫(yī)院�？七M(jìn)行評(píng)估并制定治療方案。
晚期乳腺癌患者應(yīng)該轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院�？浦贫ㄖ委煼桨�，三級(jí)醫(yī)院或有條件的二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療和管理。
六、乳腺癌患者治療后的管理
（一） I-III期乳腺癌患者的管理。
1.治療后定期隨訪�；颊叨ㄆ谇巴鶎�(shí)施手術(shù)或放化療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。在初始治療后5年內(nèi)，應(yīng)每4-6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪時(shí)進(jìn)行常規(guī)體檢。每年應(yīng)進(jìn)行1次乳腺X線攝片檢查。
2.鑒于絕經(jīng)后患者應(yīng)用他莫昔芬有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，建議子宮完整的女性患者在接受他莫昔芬治療時(shí)，應(yīng)每年接受婦科檢查，并重視任何陰道少量出血，及時(shí)進(jìn)行檢查明確。
3.I-III期乳腺癌患者治療后病情穩(wěn)定的，可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨診。一旦懷疑腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院�？凭驮\。
�。ǘ⿵�(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的管理。
1.醫(yī)師根據(jù)患者病情（癥狀、體力狀態(tài)和體檢等），結(jié)合檢查檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等，評(píng)估治療方案療效和毒副反應(yīng)。
2.建議使用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病灶的進(jìn)展情況。
3.出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行再次治療；經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院維持治療。
（三）中醫(yī)健康管理。
1.體質(zhì)辨識(shí)與干預(yù)。
2.辨證施膳。根據(jù)中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)。
3.情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂(lè)和恰當(dāng)?shù)膴蕵?lè)方式等，調(diào)暢情志，愉悅心情。
4.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)。指導(dǎo)患者合理開(kāi)展太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)。
附件3
甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案
甲狀腺癌是常見(jiàn)的腫瘤性疾病，發(fā)病率近年呈現(xiàn)較快上升趨勢(shì)，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療預(yù)后良好。實(shí)踐證明，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療甲狀腺癌患者，并為其建立健康檔案、定期隨訪、綜合管理，可顯著改善患者的預(yù)后，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。
一、我國(guó)甲狀腺癌的現(xiàn)狀
�。ㄒ唬┗疾÷�。目前缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)。不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為18.6%，甲狀腺癌病例占甲狀腺結(jié)節(jié)病例總數(shù)的5%左右。據(jù)此估算，2010年全國(guó)有甲狀腺結(jié)節(jié)患者約2.5億人（包括患病但沒(méi)有就診的患者），其中甲狀腺癌患者約1250萬(wàn)左右。
�。ǘ┥媛�。甲狀腺癌預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療患者10年生存率可達(dá)90%。除甲狀腺未分化癌外，其他病理類型的甲狀腺癌患者生存期均較長(zhǎng)。
�。ㄈ┘谞钕侔┗颊咔闆r。多數(shù)甲狀腺癌患者需要外科治療。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的甲狀腺癌患者中適合分級(jí)診療基層管理的患者約占70%～80%。
二、甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
�。ㄒ唬┠繕�(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，發(fā)揮中醫(yī)藥在甲狀腺癌防治方面的作用，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并治療甲狀腺癌患者，提高患者生存率和生存質(zhì)量。
（二）路徑（如下圖）。
有條件的二級(jí)醫(yī)院
�。ㄈ╇p向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
（1）社區(qū)初診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一：
�、俳Y(jié)節(jié)較大，觸診結(jié)節(jié)下極位于胸骨切跡以下，考慮胸骨后甲狀腺腫物者；
�、诮Y(jié)節(jié)較大，患者有吞咽不適、呼吸不暢等癥狀，或推壓氣管偏向?qū)?cè)者；
�、劢Y(jié)節(jié)質(zhì)地較硬者，或與周圍組織有粘連；
�、艹霈F(xiàn)聲音嘶啞者；
�、莞叨瓤梢蔀榧谞钕侔�，需要進(jìn)一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療；
�、抻屑谞钕侔┘易�；
�、哂啄陼r(shí)期有明確電離輻射接觸史；
�、嗪喜⒂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)或者甲狀腺功能減退癥狀。
（2）在社區(qū)隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一：
①結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度較快，或與周圍組織粘連；
�、谛陆霈F(xiàn)聲音嘶啞、吞咽不適、呼吸不暢；
�、鄹叨瓤梢蔀榧谞钕侔枰M(jìn)一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療；
�、芗谞钕侔┦中g(shù)或核素治療后定期隨訪患者，需要調(diào)整甲狀腺素等藥物的；
�、菁谞钕侔┓e極外科或核素治療后，出現(xiàn)可疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的；
⑥其他需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的情形。
（3）如有以下情況之一：
�、倩颊哂兄嗅t(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者；
�、诮�(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。
2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，�？浦委熃Y(jié)束(外科手術(shù)、核素治療等)或者內(nèi)科治療方案確定，或者中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
三、甲狀腺癌患者的篩查、診斷與評(píng)估
�。ㄒ唬┘谞钕侔┖Y查。主要以頸部觸診為主，重點(diǎn)檢查甲狀腺。對(duì)觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行頸部彩超檢查。不建議使用頸部超聲檢查對(duì)普通人群進(jìn)行篩查。
1.定期篩查：健康成人定期檢查甲狀腺超聲、甲狀腺功能。
2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、本人或他人偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者。
3.重點(diǎn)人群篩查：有幼年電離輻射接觸史者，甲狀腺癌家族史者或者直系親屬中有甲狀腺癌患者。
�。ǘ┘谞钕侔┰\斷與評(píng)估。
根據(jù)患者病史、癥狀、體征、頸部腫物查體情況，結(jié)合甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查表現(xiàn)，依靠病理學(xué)檢查明確診斷。推薦超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果建議按照Bethesda系統(tǒng)報(bào)告。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為可疑惡性腫瘤或甲狀腺癌的應(yīng)根據(jù)病情行手術(shù)治療。甲狀腺癌的最終診斷由術(shù)后石蠟病理檢查確診。
1.病史采集。
（1）病史：發(fā)病年齡（時(shí)間）、癥狀（頸部腫物、是否伴有聲音嘶啞、吞咽不暢、呼吸困難、面色潮紅、腹瀉等）。
�。�2）既往史：了解有無(wú)幼年接觸電離輻射史。有無(wú)其他內(nèi)分泌疾病史（腎上腺結(jié)節(jié)、垂體瘤等病史）。有無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。
�。�3）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等）。女性需采集月經(jīng)婚育史。
（4）家族史：詢問(wèn)有無(wú)甲狀腺疾病家族史。有無(wú)腫瘤家族史。
�。�5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。
2.體格檢查。
（1）體溫、心率、心律、脈搏、血壓、身高、體重。
�。�2）頸前部、側(cè)部及鎖骨上淋巴結(jié)觸診。
�。�3）有無(wú)突眼、手抖、脛前水腫等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查。
根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目。
�。�1）基本項(xiàng)目：甲狀腺功能五項(xiàng)（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH）。
（2）推薦項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、鈣、磷）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）。
�。�3）選擇項(xiàng)目：甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPO-Ab）、降鈣素（Ct）、癌胚抗原（CEA）（懷疑甲狀腺髓樣癌者必須檢查），個(gè)別患者需要RET基因檢測(cè)。
4.影像學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)患者病情選擇。
�。�1）基本項(xiàng)目：頸部彩超。
�。�2）推薦項(xiàng)目：頸胸部增強(qiáng)CT（懷疑胸骨后甲狀腺腫物或懷疑甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA-C）。
�。�3）選擇項(xiàng)目：頸部核磁共振（對(duì)于碘造影劑過(guò)敏者）、BRAFV600E突變檢測(cè)。
5.甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估。主要評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前檢查項(xiàng)目分為基本項(xiàng)目和推薦項(xiàng)目。
�。�1）基本項(xiàng)目：血常規(guī)、血型、生化、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能全項(xiàng)、心電圖、胸片（或者胸部CT）、頸部超聲檢查。
�。�2）推薦項(xiàng)目：尿常規(guī)、便常規(guī)、超聲心動(dòng)圖，懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)檢查頸胸部增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MR（碘造影劑過(guò)敏者）。
6.甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估。分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，建議結(jié)合美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》進(jìn)行病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層，以判斷術(shù)后是否需要行核素治療，并確定內(nèi)分泌治療方案。
（三）中醫(yī)診斷與分型。
對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī)常見(jiàn)辨證分型如下：
1.氣郁痰結(jié)證：癭瘤堅(jiān)硬，推之不移，脹痛或壓痛，胸悶憋氣，呼吸困難，吞咽梗痛，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦滑。
2.痰瘀互結(jié)證：癭瘤增大或成片結(jié)塊，疼痛，質(zhì)地堅(jiān)硬，咳喘痰多，聲音嘶啞，胸悶胸痛，大便艱澀，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦滑或細(xì)澀。
3.痰毒熱結(jié)證：頸部腫塊凹凸不平，迅速增大，灼熱疼痛，連及頭項(xiàng)，聲音嘶啞，吞咽不適，呼吸困難，咳吐黃痰，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈弦滑。
4.氣陰兩虛證：頸部腫塊，心悸氣短，乏力，自汗盜汗，精神弱，口干舌燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦�，納呆食少，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。
四、甲狀腺癌患者的治療
（一）甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌和髓樣癌，首選手術(shù)治療。轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院或具備能力的二級(jí)醫(yī)院完成手術(shù)。術(shù)后按危險(xiǎn)分層決定是否行核素（I131）治療。手術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療（使用甲狀腺素制劑等藥物治療）、中醫(yī)藥治療。術(shù)后隨訪可轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院。
（二）考慮為未分化癌的病例，由三級(jí)以上醫(yī)院�？漆t(yī)師評(píng)估手術(shù)指征并制定治療方案。
五、甲狀腺癌患者的管理
�。ㄒ唬┘谞钕侔┗颊咝g(shù)后復(fù)查。在為患者實(shí)施手術(shù)或核素治療的二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行。
1.甲狀腺癌患者手術(shù)后通常需要長(zhǎng)期服用甲狀腺素制劑行內(nèi)分泌治療，部分合并甲狀旁腺功能減退的患者需要聯(lián)合使用維生素D、鈣制劑。患者需終生定期復(fù)查。術(shù)后3年內(nèi)，每3-6個(gè)月復(fù)查1次。如果患者病情穩(wěn)定，3年后可每6-12個(gè)月復(fù)查1次。
2.復(fù)查項(xiàng)目。主要是行頸部超聲和甲狀腺功能檢查。建議每年至少評(píng)估1次肺部情況（胸片或胸部CT）。對(duì)于分化型甲狀腺癌行全甲狀腺切除患者，應(yīng)檢查甲狀腺球蛋白（TG）。對(duì)于甲狀腺髓樣癌患者，應(yīng)檢查降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。
�。ǘ┎l(fā)癥及合并癥的檢查。
甲狀腺癌患者術(shù)后常見(jiàn)合并癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。隨訪時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的發(fā)音情況、有無(wú)手足發(fā)麻、手足搐搦情況等。甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)頸部感覺(jué)減退、頸面部水腫、肩部運(yùn)動(dòng)障礙等。
甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)心臟、眼部等靶器官損害表現(xiàn)。甲狀腺功能減退患者可出現(xiàn)發(fā)育遲緩、月經(jīng)稀發(fā)等。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病情，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按照病情給予相應(yīng)治療和處理。
�。ㄈ┲嗅t(yī)健康管理。
1.體質(zhì)辨識(shí)與干預(yù)。
2.辨證施膳。根據(jù)中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)。
3.情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂(lè)和恰當(dāng)?shù)膴蕵?lè)方式等，調(diào)暢情志，愉悅心情。
4.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)。指導(dǎo)患者合理開(kāi)展太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)。
政策法規(guī)網(wǎng)>
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